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伴有广场恐怖症的惊恐障碍的网络心理学治疗新技术
发布者:国民心理健康 来源:南开大学社会心理学系 日期:2013-09-24 11:06:42 点击次:137



近年来,加拿大Universitédu Québec en Outaouais 大学Bouchard 教授领导的团队进行了一系列网络心理学的研究,这种研究尝试将最新的计算机技术融合到传统临床心理治疗中去,并通过实验来评估其疗效。针对伴有广场恐怖症的惊恐障碍的研究一直是其研究重点,其包括对传统认知行为疗法(Cognitive Behavior Therapy,CBT)的评价研究、将远程视频会议技术应用于CBT 疗法的研究,以及将虚拟现实技术与传统CBT 疗法相结合的研究。


1. 引言
广场恐怖(Agoraphobia),指对某种处境的期待性焦虑和对那些当焦虑产生时却无法迅速逃离的处境的回避。所谓惊恐障碍(Panic Disorder,PD),其最核心的特征就是无法预料的惊恐发作[1]。惊恐发作可以发生于任何一种焦虑障碍,它自然发生且没有什么明显诱发因素。当惊恐发作是由暴露于某种特殊的刺激而诱发时,并与这种刺激建立起情境性的联系并对这种刺激产生焦虑和逃避行为时,就可能发展成某种恐怖症,例如广场恐怖症。惊恐障碍并不总是伴随着广场恐怖症,因此在诊断上可以分为无广场恐怖症的惊恐障碍(PanicDisorder without Agoraphobia)和伴有广场恐怖的惊恐障碍(Panic Disorder with Agoraphobia,PDA)。患广场恐怖症的病人会对一系列情境产生回避行为,例如封闭的空间,远离家的旅行,单独在家里或在外面,驾车在桥上或在隧道里,在地铁、公共汽车上,或去人群拥挤的地方等。有些人在上述典型场景中发生了一次惊恐发作后,便对其产生了逃避行为,从而发展成广场恐怖。有些人只是某一次在某一场景中感到不适,以后遇到同一场景时可以不再发生不适状况,或者只是在这样的场景中才发生惊恐发作。广场恐怖影响多种身心功能,严重的病人甚至无法出门[2]。对于广场恐怖症的治疗通常是采用药物疗法、认知行为疗法(Cognitive BehaviorTherapy,CBT)或是两者的结合。对于PDA 的治疗,传统CBT 疗法倍受心理治疗师偏爱。CBT 疗法包含多种认知和行为技术,它帮助病认识和纠正自身功能障碍性的、与焦虑相关的想法、信念和行为。近年来,加拿大Universitédu Québec en Outaouais 大学Bouchard教授及其团队进行了一系列网络心理学(Cyber Psychology)的研究,尝试将最新的计算机技术融合到临床心理治疗中去,其中,对于广场恐怖症的治疗研究是他们一直进行的一个重点,本文将对他们关于广场恐怖症最新治疗技术的研究做一个简介和梳理。

2. 针对PDA 的CBT 传统治疗策略疗效比较
暴露法(Exposure)和认知重构法(Cognitive Restructuring)是CBT 疗法中最常用的两种治疗技术。Bouchard 等人曾对它们的效果进行过比对实验,实验的目的是要评估在对PDA进行暴露治疗和认知重构治疗过程中,被试临床上的、行为上的以及认知上的变量变化速率的差异[3]。在Bouchard 等人的实验中,28 位被诊断为PDA 的被试被随机分配到两种治疗方案小组中:暴露法小组和认知重构法小组。被试在5 个时段被评估:治疗前、治疗5、10、15个疗程后,以及预后6 个月时。结果显示,所有被测变量都有很显著的时间效应,但是没有一个组别×时间的交互效应达到统计显著性,这表明两种治疗策略是以相同的步骤产生作用的。这说明暴露法与认知重构法都是高度有效的治疗工具,并且没有谁比谁明显地作用快些。一些治疗者可能更偏向于使用暴露法,因为它更直接些;而另一些倾向于使用认知重构法,或者将它与暴露法结合起来。另外,Bouchard 等人在研究中还发现,在惊恐发作频次和其他与惊恐相关的变量上的改善仅仅是在治疗后第12 周才达到统计显著性,所以这个研究对于短期治疗方案的使用也产生了一些提示:既然暴露法在改变被试的信念上与认知重构法是同样有效的,那么这两种疗法的治疗机制到底是什么?直到现在,CBT 疗法对惊恐障碍产生疗效的具体机制还没有被清楚地认知。一些人认为,可能是两种不同的治疗机制在发生作用:一个是认知上的(信念的改变),一个是行为上的(习惯的形成)。但是当代的学习理论则提出认知重构和暴露法可能是通过相同的机制运作,即学习的机制。认知重构和暴露法潜在的作用机制仍然需要继续探索,尚需进一步的研究来测定它们是否通过相同或不同的机制来达到各自疗效。
3. 应用远程视频会议技术的CBT 疗法
为了发展CBT 这一治疗方法,Bouchard 等人首创了采用远程视频会议技术(video-conference)对PDA 患者进行CBT 疗法的远程心理治疗新方式——视频CBT 治疗,并对其疗效进行了实验评估,得到了初步的研究结果[4]。在Bouchard 等人的首次评估实验中,被试接受了12 个疗程的视频CBT 治疗。治疗通过视频会议技术来传输,由接受过标准化治疗手册培训的治疗师执行,远程点位于治疗中枢点以北130 千米,两点之间由6 根ISDN 线缆连接。结果发现,远程心理治疗在目标症状(惊恐发作的频率、对惊恐的理解、惊恐障碍的严重程度、认知到的自我效能感)和整体功能(特质焦虑、总体进步)的测量上,显示出统计上的和临床上的显著改善。治疗前,所有的被试都有惊恐发作症状,而治疗后,他们中5/8 的人都免于惊恐发作。研究还出现了一个有趣的现象,仅仅在第一个疗程之后,就形成了非常好的医患关系。当被问及经历视频治疗的感受时,被试们看起来对于这种远程的心理治疗方式都相当适应。对患有PDA 的病人而言,他们中的许多人因为对广场的恐惧逃避或是在他们所在地区缺乏经验有效的治疗服务而不能得到充分的治疗。在不久的将来,这些人也许就可以通过远程治疗接受多样化的精神治疗服务。但不容忽视的是,远程视频会议技术的使用仍然存在一些局限性,例如不能握手,不能给一个哭泣的病人递上手绢或者直视对方的眼睛。还有就是动作必须保持在摄像头的拍摄范围内。但是已经证明这些局限与治疗成功间不存在显著关系。不过,Bouchard等人的这一研究确实也存在方法上的缺陷,那就是样本明显太小了,研究设计也太薄弱以至不能得出任何有力的结论。所以为了获得更详细、更深入的结论,Bouchard 等人又进一步开展了更大规模的对比研究,以便更有力地证明他们的初步研究结论。他们研究的目的是对比视频CBT 治疗与面对面CBT 治疗(即CBT 传统治疗策略)的效果。实验中,由21 名被试组成的样本被随机分配进面对面CBT 治疗组(当地组)或者视频CBT 治疗组(远程组)。结果显示,视频CBT 治疗与面对面CBT 治疗同样有效,所有被测量的指标都有了显著的改善。对于大多数指标变量而言,二者之间的差别都是很小、很细微的。两组被试在惊恐症状(惊恐频次和惊恐焦虑)、与惊恐相关的特征(灾难信念、恐惧的感觉,以及认知到的自我效能)、广场恐惧的逃避行为、泛化焦虑、抑郁情感和整体功能等各方面指标都表现出显著改善。治疗结束时,许多从前不能远离他们村庄的被试可以驾车去渥太华、蒙特利尔或多伦多等超过百万人口的大都市,进行距离长达700 公里以上的旅行。其中那些接受了视频CBT 治疗的被试,预后有81%的人不再遭受惊恐发作折磨,并且这个数字在6 个月的跟踪期后上升到91%。简言之,心理治疗通过视频会议技术来传输,显著提高了治疗的可获得性[5]。目前的研究已然表明,远程视频传输的心理治疗方式可以成为替代面对面治疗方式的一种可行选择。对于那些身处治疗服务水平低下地区的人群来说,它可能在服务的传递上扮演了一个重要的角色。但是在远程心理治疗变得更普及之前,仍然有大量问题需要解决。这些问题之一就是远程视频心理治疗应用到其它类型障碍或者其它类型疗法上的适用性;远程心理治疗对临床心理学专业所可能产生的影响也是一个重要问题。不过治疗成本倒是越来越不称其为一个问题,例如昂贵的设备和关键的技术障碍等。因为我们能够预期,基于Internet的视频会议技术将会全面取代基于电话的视频会议技术,成为更加可行而便宜的技术替代品,因为使用内植QOS(是用来解决网络延迟和阻塞等问题的一种技术)即可解决这一问题。

4. 将虚拟现实技术融入PDA 治疗的ECT 疗法
为进一步改进CBT 疗法,Vincelli 与Bouchard 等人又提出了一种用于PDA 治疗的新的治疗方案叫做经验认知疗法(Experience-Cognitive Therapy,ECT),此疗法最大的特色是将虚拟现实技术(Virtual Reality,VR)整合进传统CBT 治疗策略中去[6]。根据Pratt 等人的观点,VR 是“一种应用技术,通过这种技术,人们可以实时置身于由计算机设置的三维空间中,并在其中行走或是与特定目标互动”[7]。首先,研究者通过计算机生成三维空间,或是把其它现实环境编制到计算机中去产生逼真的“虚拟环境”,然后被试通过头盔式显示器看到全彩色立体景象,听到仿真音响(如果条件允许的话,还可以通过其它一些传感设备模拟被试的触觉、嗅觉等),由此产生一种身临其境的感觉。也就是说,人们以一种与感受真实世界相同的方式来感受计算机生成的三维虚拟世界,产生和相应真实
世界里一样的情绪体验,并表现出类似的行为反应。在ECT 疗法中,Vincelli 等人要采用VR 软件来实施暴露疗法这一环节,这样治疗者可以与患者一起制定出与现实一致的情境等级。而虚拟现实所营造出的这样真实临境感和病人各种感官的真实参与,比起让患者通过自己想象来进行暴露治疗,要更加生动、真实而具体。围绕这种新的疗法,Vincelli 等人也进行了控制实验来证明它的治疗效果。在Vincelli 等人的控制实验中,被试被随机分配到3 个组:ECT 组,患者经历的是由VR 软件辅助的CBT治疗;CBT 组,他们接受传统的CBT 疗法;最后一个是控制组。研究数据显示,CBT 和ECT 都能显著降低惊恐发作的次数、抑郁水平和特质焦虑;而且ECT 可以用比CBT 少33%的时间来获得显著疗效(8 个疗程比12 个疗程)。这也就是说,ECT 疗法中的VR 环境暴露,的确诱发了患者强烈的心理反应。随着暴露疗法的实施和反复,与这些反应相关的焦虑和抑郁水平也降低了。除此之外,ECT 在减少惊恐发作和降低焦虑及抑郁得分方面也比CBT 来得更快[6]。故而可以推断,在传统的CBT 疗法中加入VR 技术,将为惊恐障碍抑或是其它恐怖和焦虑障碍提供一种新的、有前途的治疗手段。

5. 前景展望
Bouchard等人以治疗PDA为例进行的一系列网络心理学新技术的应用研究,使我们看到了对PDA以及其它焦虑障碍治疗新途径的可能性,当然,由于实验研究本身以及实验方法等方面的限制,他们的研究还存在一些有待解决的问题,需要更多的研究者进一步的深入研究,来证实这些新方法应用的可行性。现在已经有一些研究,在Internet上传输、实施视频会议远程心理治疗,或是将VR设备直接安装在病人家里的个人电脑上,而且最新的技术还可以使病人的治疗过程始终处于中枢系统的监控之下[8]。以上技术有利于心理治疗的普及,病人可以在家里完成治疗的过程,同时还保证了治疗的私密性,使病人更愿意接受。而今个人电脑和Internet在中国已经达到一定的普及率,虽然国内对于以上的新型治疗方式研究还基本处于空白阶段,但相信随着国外研究的逐步介绍引入和本土化研究的开展,网络心理学治疗新技术对国人心理疾病的治疗必将会大有可为。


参考文献
[1] Mark H, Beers M D, Robert B, 薛纯良主译.《默克诊疗手册》. 第17 版. 北京: 人民卫生出版社, 2000:1775-1797
[2] Marshall W L, Firestone P (E). Abnormal Psychology Perspectives. Scarborough, Ontario: Prentice Hall Allyn and Bacon Canada, 1999: 151-180
[3] Bouchard S, Gauthier J, Laberge B, French D, Marie-Hélène P, Godbout C. Exposure versus cognitive restructuring in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Behavior Research and Therapy, 1996, 34 (3):213-224
[4] Bouchard S, Payeur R, Rivard V, Allard M, Paquin B, Renaud P, Goyer L. Cognitive behavior therapy for panic disorder with agoraphobia in videoconference: preliminary results. Cyber Psychology and Behavior, 2000, 3(6):999-1007
[5] Bouchard S, Paquin B, Payeur R, Allard M, Rivard V, Fournier T, Renaud P, Lapierre J. Delivering cognitive-behavior therapy for panic disorder with agoraphobia in videoconference. Telemedicine Journal and e-Health, 2004, 10(1): 13-25
[6] Vincelli F, Anolli L, Bouchard S, Wiederhold B K, Zurloni V, Riva G. Experiential cognitive therapy in the treatment of panic disorder with agoraphobia: a controlled study. Cyber Psychology and Behavior, 2003, 6(3):321-328
[7] Pratt D R, Zyda M, Kelleher K. Virtual reality: in the mind of the beholder. IEEE Computer, 1995, 28(7): 17-19
[8] Alcañiz M, Botella C, Ban˜os R, Perpiñá C, Rey B, Lozano J A, Guillén V, Barrera F, Gil J A. Internet-based telehealth system for the treatment of agoraphobia. Cyber Psychology and Behavior, 2003, 6(4): 355-358

Cyber Psychological Psychotherapy on Panic Disorder with Agoraphobia

Liang Ying Chen Hao Fang Fei Yue Guo-an

(Social Psychology Department of Nankai University,Tianjin,300071)

Abstract

Professor Bouchard and his team had been investigating a series of issues of Cyber Psychology and applying the updated computer technologies to the traditional clinic psychotherapies in recent years, of which the curative effects and applied areas was evaluated and determined by the experiments. They paid more attention to the researches on psychotherapies of Panic Disorder with Agoraphobia, which included the evaluation and comparison on the traditional Cognitive Behavior Therapy(CBT), CBT with the video-conference technology and CBT with the virtual reality technology

Keywords: panic disorder with agoraphobia, cognitive behavior therapy, video-conference, virtual reality

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